( EK – I )
Fotoğraf
OKUL ÖNCESİ EĞİTİM
KURUMLARINA
BAŞVURU FORMU
ÇOCUĞUN :
Adı – Soyadı :
Doğum Tarihi ve Yeri :
Cinsiyeti :
Okula Başlama Tarihi :
Ev Adresi ve Telefonu :
Kan Grubu :
Sağlık Kontrolünü Yapan Hastane
Veya Doktorun Adı :
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :
En Son İkamet Adresi :
ANNE :
Adı – Soyadı :
Doğum Tarihi :
En Son Mezun Olduğu Okul :
Mesleği ve Açık İş Adresi :
Aylık Geliri :
Çalışma Saatleri :
Ev Adresi ve Telefonları :
Sağ – Ölü :
Öz – Üvey :
BABA :
Adı – Soyadı :
Doğum Tarihi :
En Son Mezun Olduğu Okul :
Mesleği ve Açık İş Adresi :
Aylık Geliri :
Çalışma Saatleri :
Ev Adresi ve Telefonları :
Sağ – Ölü :
Öz – Üvey :
( EK – I )
Anne – Baba ayrı ise çocuk kiminle yaşıyor?
|
Anne |
Baba |
Aneanne |
Babaanne |
Diğer |
KARDEŞLER
|
ADI |
DOĞUM TARİHİ |
ÖZ - ÜVEY |
EĞİTİM DURUMU |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
AİLEDE BİRLİKTE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLER
|
ADI |
YAKINLIK DERECESİ |
YAŞI |
EĞİTİM DURUMU |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
ÇOCUKLARLA İLGİLİ DİĞER BİLGİLER
1. Çocuk kuruma gelmeden önce çocukla ilgilenen kişi ya da okul öncesi eğitim kurumları (Doğumdan itibaren )
2. Çocuğun sağlık durumu
3. Çocuğun daha önce geçirdiği önemli hastalıklar ( Daha önce hastahanede yatmış mı ? )
4. Sürekli kullanmak zorunda olduğu bir ilaç veya uyguladığı diyet var mı ?
5. Alerjik durumu var mı?Varsa belirtiniz.
Besin :
İlaç :
Diğer :
Müracaat Eden
Veli veya Vasi
Adı – Soyadı - İmzası
|
EK-2 KAYIT DEFTERİ
ÖRNEĞİ |
|||
|
ÇOCUĞUN
NÜFUS CÜZDANINA
GÖRE DURUMU |
fotoğraf |
||
|
Soyadı
|
|
||
|
Adı |
|
||
|
Baba
Adı |
|
||
|
Ana
Adı |
|
||
|
Doğum
Tarihi ve Yeri |
|
||
|
NÜFUS KÜTÜĞÜNE KAYITLI OLDUĞU
YER |
|||
|
İl : |
Sıra
No : |
||
|
İlçe :
|
Verildiği
Yer : |
||
|
Mah. veya Köyü : |
Kayıt
No : |
||
|
Cilt
No : |
Veriliş
Tarihi : |
||
|
Aile
Sıra No : |
Cüzdan
No : |
||
|
|
|||
|
OKULA GİRİŞ DURUMU |
|||
|
Giriş
Tarihi |
|
||
|
Ailesi
Yanından |
Evet (
) Hayır ( ) |
||
|
Diğer
Bir Okuldan |
Evet (
) Hayır ( ) |
||
|
Yetiştirme
Yurdundan |
Evet (
) Hayır ( ) |
||
|
Diğer
Yerlerden |
Evet (
) Hayır (.) |
||
( EK – III )
ACİL DURUMLARDA BAŞVURU FORMU
|
ÇOCUĞUN |
|
|
Adı : |
|
|
Soyadı : |
|
|
ACİL DURUMLARDA
BAŞVURULABİLECEK ADRES VE TELEFONLAR |
|
|
ÇOCUĞUN ANNESİ |
AÇIKLAMALAR |
|
Ev Adresi : |
|
|
Ev Telefonu : |
|
|
İş Adresi : |
|
|
İş Telefonu : |
|
|
ÇOCUĞUN BABASI |
|
|
Ev Adresi : |
|
|
Ev Telefonu : |
|
|
İş Adresi : |
|
|
İş Telefonu : |
|
|
ANNE – BABA DIŞINDA ARANILACAK
ÜÇÜNCÜ ŞAHIS |
|
|
Ev Adresi : |
|
|
Ev Telefonu : |
|
|
İş Adresi : |
|
|
İş Telefonu : |
|
|
ÇOCUĞUN OKULA GELİŞ VE DÖNÜŞ
DURUMU |
|
|
Aile : |
|
|
Servis : |
|
|
Diğer : |
|
( EK – 5 )
İNCELEME FORMU
ÇOCUKLA İLGİLİ
BİLGİLER :
Adı Soyadı :
Doğum tarihi :
Cinsiyeti :
Ev Adresi :
Bağlı Bulunduğu
Muhtarlık :
Kiminle Birlikte
Oturuyor :
ANNESİ İLE İLGİLİ
BİLGİLER :
Adı – Soyadı :
Öğrenim Durumu :
Çalışıyor ise Kurumu :
Aylık Geliri :
Sağ / Ölü :
Öz / Üvey :
Boşanmış veya Ayrı
yaşıyor :
BABASI BİLE İLGİLİ
BİLGİLER :
Adı – Soyadı :
Öğrenim Durumu :
Çalışıyor ise Kurumu :
Aylık Geliri :
Şehit :
Harp Malulü veya Gazi :
Sağ / Ölü :
Öz / Üvey :
Boşanmış veya Ayrı
yaşıyor :
KARDEŞLERİ İLE
İLGİLİ BİLGİLER :
Kardeş Sayısı :
Erkek :
Kız :
Kardeşlerden Çalışan
Var mı ? :
Varsa Kurumu ve Aylık
Geliri :
Kardeşlerin Öğrenim
Durumları :
İKAMET ETTİĞİ
KONUT İLE İLGİLİ BİRİMLER:
|
Kiracı |
Ev Sahibi |
Müstakil Ev |
Apartman Dairesi |
Gecekondu |
Oda Sayısı |
|
(
) |
(
) |
(
) |
(
) |
(
) |
(
) |
Not : Bu sayılanlar dışında veli ile ilgili özel bir durum varsa belirtiniz.